ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA NA REKONDIČNÍ POBYT s hipoterapií v Jakartovicích
(Penzion Jakartovice) V TERMÍNU 25.7. – 27.7. 2014

Jméno a Příjmení: …………………………………………………….. Titul: ………………

Datum narození:   …………………………………….

Bydliště:	obec:…………………………………………………… PSČ: ………………

		ulice, č.p.: ……………………………………………………………………..

Telefon: 	domů: ………………………………………
		do práce: ……………………………………
		mobil: ……………………………………...
		e-mail: ……………………………………..

Členské číslo v Klubu bechtěreviků: ……………………

Mám Bechtěrevovu chorobu:       	ANO       /       NE	pokud ano, mám stupeň MB……

Budu-li zařazen(a) jako náhradník, mohu nastoupit na rekondice při oznámení ………dnů před nástupem. 

Přihlašuji se závazně na rekondiční pobyt s hipoterapií v Penzionu Jakartovice, v obci Jakartovice, konaný v termínu od 25.7.2013 do 27.7.2014.

Zavazuji se zaplatit účastnický poplatek do 10 dnů od obdržení výzvy k zaplacení rekondice.
V případě, že nenastoupím na rekondici aniž bych řádně zrušil(a) svou přihlášku v termínu minimálně 30 dnů před nástupem, souhlasím s tím, že z uhrazeného účastnického poplatku budou uhrazeny storno náklady.
Dávám souhlas k použití osobních údajů mnou uvedených v této přihlášce pro potřeby Klubu Bechtěreviků.
Klub Bechtěreviků nenese odpovědnost za jakékoli majetkové, zdravotní a jiné újmy, které může účastník případně při rekondičním pobytu utrpět.

Plná cena při ubytování ve dvoulůžkovém pokoji a polopenzi je 1.500,- Kč.

!!!  Přihlášku zašlete, prosím, nejpozději do 31.5. 2014  !!!
na adresu:  Stanislav Taťoun , Rychnovské nábřeží 85, 747 41 Branka u Opavy, nebo na e-mail:   kbms-rekondice@volny.cz 

V ……………………………. dne: ………………….		Podpis: …………………………